Загрузка...

Личный кабинет
Добро пожаловать. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь
Забыли пароль?

Заполните анкету

Последовательность действий (этапы) получения полиса ОМС:

1. Заполните анкету.
2. После получения сообщения по электронной почте ожидайте приезда курьера (УСЛУГА БЕСПЛАТНАЯ), или посетите центральный офис компании самостоятельно.
3. Подпишите заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и получите временное свидетельство, действительное до получения полиса ОМС. Для перерегистрации полиса ОМС сообщите об этом оператору или курьеру.
4. После получения сообщения (sms, e-mail) о готовности полиса заберите его в офисе или закажите курьерскую доставку.
Сведения о застрахованном лице
Фамилия
Имя
Отчество
Пол
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Паспорт иностранного гражданина
Гражданство
Серия
Номер документа
Дата выдачи
Кем выдан
Тип документа
Серия документа
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата окончания срока действия документа
Загрузите изображение документа
СНИЛС
Занятость   
Сведения о представителе
Фамилия
Имя
Отчество
Вид документа
Номер документа
Дата выдачи
Загрузите изображение документа
Представитель застрахованного лица
Адрес постоянной регистрации
Субъект РФ
Район
Населенный пункт
Улица
№ дома (владения) корп стр  кв
Загрузите изображение документа
Дата регистрации
Электронный полис ОМС
Фотография застрахованногоПодготовить фотографию
Требования к фотографии
Подпись застрахованного
Требования к собственноручной подписи

Адрес фактического пребывания
Субъект РФ
Район
Населенный пункт
Улица
№ дома (владения) корп стр  кв
Способ контакта с компанией


Узнать наш адрес можно на странице контакты

Контактные данные
Мобильный телефон
Дополнительный телефон
Адрес электронной почты
Дополнительные сведения:
- в случае изменения Ф.И.О., просим указать предыдущее Ф.И.О.;
- внести сведения о ранее выданных паспортах (указано на последней страничке паспорта);
- внести 16-тизначный номер выданного ранее полиса ОМС (при наличии);

Предупреждение! Обратите особое внимание на корректное заполнение всех полей! Сверьте внесенные в заявку данные с документами! Некорректно заполненная заявка будет отклонена при прохождении форматно-логического контроля!




Медархив.png
Форма бланка доверенности на право оформления полиса ОМС 3-м лицом
Бланк доверенности
       Яндекс.Метрика
Система Orphus
Vkontakte Facebook одноклассники youtube.png